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2011年6月30日 (木)

東葛腎カンファ

 またもや柏まで行ってきた。共催会社のMRさんから、今日も鰻弁当は出ませんと済まなさそうに言われるのだが、全然気にしない。いやあの鰻弁当は美味かったと言うだけで、他意はないのだ。えっ、弁当をもらうのはモラル違反だって?参加費は納めておりますが何か?

 今回の症例は小児科医が突っ込むような所はまるでなかったので、解説だけになる。ちょいとつまらないが、恒例なので早速。

① RPGNを合併した関節リウマチの1例

 関節リウマチで治療中の67才男性。半年前から労作時呼吸困難感があり、1ヶ月前に肺炎を来して治療した。その後紫斑と共に浮腫が出現。採血で腎不全を認め、腎生検および治療目的で入院した。組織は紫斑病性腎炎なのかそれとも関節リウマチからくる変化なのか、はたまた別のものかということだった。血管炎所見は乏しく、pauci immune型のcrescenticな腎炎として相違ない。おそらく関節リウマチからの変化と考えて良いだろう。一時透析のお世話にもなったようだが、ステロイドパルスで軽快してきている。

② IgG4関連腎症の1例

 この疾患はいつ見てもよくわからない。何故腺組織が腫大するのか。腫大しても酵素などなにも検査でひっかからないのは何故か。組織内にいっぱい集まってくる形質細胞は一体何をやらかしているのか。その当たりをハッキリさせないとよくわからない。症例は70才男性で喘息持ち。半年前から耳下腺の腫脹あり。3ヶ月前に腹痛から胆嚢炎と診断され、胆嚢摘出を受ける。その後全身の浮腫と呼吸困難を訴え来院。蛋白尿・血尿強く、クレアチニンの上昇もあって精査加療目的で入院。特異抗体は検出されないが、関節性肺炎と唾液腺と膵臓の腫脹、IgGおよびIgG4の高値などを認めた。組織はやはり推測のとおり。他の入り混む余地はない。

③ 糖尿病性腎症の経過中に微小変化型ネフローゼを発症した1例

 67才の女性で2型の糖尿病を患っている。1年前脱水で来院し、急性腎不全と診断され2ヶ月間透析を要した。その後蛋白尿は一日2g程度残っていたがクレアチニンも2mg/dl程度と安定していた。1ヶ月前から浮腫が出現し、次第に10gを超える蛋白尿が出るようになる。クレアチニンも少し悪化傾向であったことから腎生検をした。1年前の脱水時も生検しており、それらを比較検討した。糖尿病性眼症や神経症は来していない。果たして今回のネフローゼは糖尿病性腎症が悪化してのものか、それとも別の要因かというところ。糖尿病性での場合、足突起はそれほど強く変化しない。今回はほとんど消失ないし変化しているため糖尿病性の悪化は否定的。他の腎炎というようなメサンギウムの増殖も膜の変化もない。あるのは足突起のfusionだけ、つまり微小変化のみとの演者談だが、輸入細動脈にも途中の糸球体にもヒアリンの析出を認め、どこからみてもFSGS。噛みついてやろうかと腰を上げた瞬間、病理の大御所先生が大爆発。FSGSに決まっている所見があそこにもここにもあるだろう!と一喝されていた。臨床家からはFSGSとするとステロイドの反応性がとてもよいのがおかしいと声が上がったが、それこそ笑止。今後を考えるとFSGSを念頭に置きながら反応をこまめに診ていく他ないということだ。

 やっぱりいつ来ても面白くためになる。これほど真剣に病理討論を聞く機会などないので、近隣にいて腎臓を志すものなら是非聞いた方がよい研究会だ。

(今回のホテルの食事は美味しかったというのは考慮外の話しであることを付け加えておく。)

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