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2009年11月29日 (日)

もどかしい

 愛読書である『坂の上の雲』のNHKドラマが始まった。ナレーションで司馬遼太郎の思いが語られているのだが、う〜〜ん、もう少し重く、そして心に訴えかけて欲しかった。これこそがこの物語の背骨だからに他ならない。

 映像は青春活劇と言うべきだろうか。若者であるからこれくらいでもよいかもしれない。もっともっと苦労した末の上京でなくては話が軽すぎるのではあるが。(司馬遼太郎も青春群像と表現していたのだから・・・)

 イヤなら本を読めばよいのだ。あえて口にするのも大人げないとも思う。

 若者達がテレビ局によって作り上げられたくだらない殴り合いなどどこ吹く風と、このドラマを見て何かを感じ取ってくれるとよいのだが。

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小春日和

小春日和

 今日は日差しなど望めないとのことだったが、暖かく散歩日和であった。

 楓の下での深呼吸が気持ちいい!

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2009年11月28日 (土)

疲れた・・ほっと一息

 法事から帰っていきなり、インフルエンザ感染&低酸素&大葉性肺炎かと思われる幼児が運ばれてきた。無気肺を伴う右S1,2(+3?)の肺炎が発熱と咳の出現とほぼ同時に起こってきたようで、レントゲンの右上葉は真っ白。喘息の既往はないが、家族にはしっかりした喘息歴あり。こりゃまた人工呼吸管理か・・・と思っていたら、気管支拡張剤の点滴および吸入、そして理学療法で低酸素と多呼吸が見る間に改善した。

 翌日にはレントゲン像もかなりの改善を認めたので、肺炎と思っていたのはどうも無気肺の延長であったようだ。通常の大葉性肺炎なら肺容量が増加するのが通例なので、そりゃそうだってなところ。血液の炎症像も軽度であったことから、3日で抗生剤投与は終了とし、去痰&気管支拡張治療へシフトした。昨日入院時の血液培養の一時報告が帰ってきて検査科からの電話で「グラム陽性桿菌が出てます。」とのこと。何それ?この年齢で見掛けないぞと思っていたら、報告書にはグラム陽性桿菌の他、グラム陰性桿菌など数種類出ているとのこと。ダメだ、採取時のエラーだ。。。ということで当人は元気に退院となった。

 その他にも立て続けにインフルエンザからみの入院が続き、家に疲れて帰れば三男がインフルエンザを発症して寝込んでしまった。既にインフルエンザに罹患した自分が看病するとなると一体どこで休めばよいのやら・・・おまけにPandemic Flu のワクチン接種もあって外来はひっちゃかめっちゃか。トドメに急病診療所の当番!ようやく朝を迎えた。

 急病診療所は割と落ち着いていたが、時間ギリギリに来た赤ちゃんの状態がとても悪かった。生後まだ1週間で、夜中に発熱に気付かれてあわてて連れてこられたのだ。顔色が悪く、泣きも弱い。咳や鼻水はなく、出産前後で問題はなかったようだが、これは明らかにおかしい。GBSの敗血症、髄膜炎が頭をよぎった。間の悪いことにギリギリで他の患者さんも来てしまった。2次救急へ至急搬送が必要だが、救急車を呼ぶよりナビ付きの自家用車の方が早いと考え、紹介の電話と同時に紹介状を走り書きして持たせた。

 この赤ちゃんのことが気になりながら、残りの患者さんの処置を終わらせ、送った2次救急の病院へ出向いた。大学病院だが当直が一人ならあの子は手こずっておかしくない。人手が必要だろうと思ったからだ。救急処置室のドアを開けると、電話に出てくれた医師と研修中の医師?が二人で対応していた。既に点滴ルートが確保され、髄液採取などの準備が行われていた。酸素化はまずまずで痙攣もしていない。なんとかお願い致しますと頭を下げ、病院を後にした。

 まだ冬は始まったばかり。とんでもない冬になりそうな予感がする。。。

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2009年11月23日 (月)

川崎病の論文

 Immunologyに掲載された例の論文を読んでみたが、残念ながらあまりインパクトのあるものではなかった。これまで話題に上っては消えていた事柄ばかりだったのだ。何より一元論で説明がつかないので、あれやこれやと探している最中だ。一挙に解決とは言い難いもので、拍子抜けしてしまった。

 ST合剤を使った話などもない。。。一体どこでどうなったのだろう。

 Heat shock proteinに細菌特異性のあることを利用し、実際に胃・腸粘膜に存在した細菌との合致を見い出したところは面白かった。しかしそれと病因と直接リンクするかというと果たしてそうかとなる。

 まだまだこれから・・・

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さすが連休

さすが連休
混みすぎ。新大阪で乗り換えが得策か。始発があるから。

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法事

法事
久しぶりに一族勢揃い。子供たちの成長に驚くばかり。それにしても、皆どこか似てるのがおかしい。

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2009年11月20日 (金)

爽快?

 一雨ごとに寒さが増している。そう思える冷えた朝だ。

 数日前にサッカーで痛めた筋肉が痛む。それでもペダルを漕ぎ、沼を抜けた。

 マガモの緑がまぶしい。美味そうとでも表現すべきか・・・・

 なんとか仕事場に辿り着くと、面白い情報が飛び込んできた。

 採血で消化器癌がスクリーニングできるらしい。それも9割!?本当なら画期的だ。

 しかし陽性反応が出た後がもしかしたら問題かもしれない。症状があったり、他の検査でもすぐに見定められるものならば早急に何とか出来るので朗報に違いない。しかし部位まで同定できなければ、多臓器を虱潰しに検査することになる。患者さんは不安を煽られ、見つからなければさらに不安で眠れなくなる・・・なんてことになりかねない。

 陰性反応なら全く心配いらないという特異度の高さならなお良いのだが。

200911

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2009年11月19日 (木)

Graves' orbitopathy

 いかめしい題名だが、何のことはない甲状腺機能亢進症に伴う眼症のこと。瞼が閉じられないとか、物が二重に見えるとか、もちろん美容的にも問題という困った状況なのだ。

 甲状腺機能亢進症は甲状腺に対する自己免疫病のひとつで、抗TSHレセプター抗体という輩などが悪さをする。眼症はこの抗体によるものという説があるが、詳細はまだ不明である。こうなった場合、薬物療法・放射線療法・外科治療などが選択されるが、小児ではまずは薬物療法が選択される。

 ステロイドが最も有効とされているのだが、生半可な使い方では改善など望めない。まだしっかりしたガイドラインはどこの国でも持ち合わせていないようだが、ほとんどがステロイド大量療法を選択している。日本臨床という雑誌では甲状腺機能亢進症についての特集が組まれており、そこでmethylprednisolone 30mg/kg/day 3日間を3週連続して行うか、15mg/kgを毎週1回6週プラスアルファーっていうのが提唱されていた。海外の文献もほとんどがこの方法だ。それにしてもこりゃ子供じゃなく成人、それも少しお年を召した方にやったら大変な副作用が出てしまうことだろう・・・

 副作用につきよくよくお話ししたあと、前者の方法を選択し、治療をはじめたところ、2週間目で早くも眼球突出が改善してきた。頸部の腫脹も随分軽快している。全部終了したところで副作用チェックを考えているが、どうであろうか。腎疾患で2週連続は経験するが3週連続は未知であるため、気が重いのも事実だ。さて・・・

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2009年11月18日 (水)

川崎病の原因特定報道

 複数の細菌感染が川崎病の原因で、ST合剤という抗生剤で治せるという論文が出たと読売新聞で報道された。

 おそらくそんなバカな?と思っている小児科医は多いはずだ。川崎病は病初期にはそれと判らず、発熱やリンパ節腫脹などから抗生剤をしっかり投与されていることが多い。ただしST合剤は副作用の面から小児では特別な場合を除いて第一選択として使用されることは少ない。そして対応する細菌も異なるのであるが。

 これまで川崎病の原因としてはブドウ球菌を筆頭に感染が起因するという説が何度も語られてきた。それでも単一の病原菌では説明できない多様性があるため、特定には至っていなかったのだ。

 日和見感染的とでも言うべきとても弱い細菌による感染に個人の免疫特異性から発病するというのであろうか・・・論文を早く読んでみたいところだ。もしかしたら本当にST合剤のみで川崎病が冠動脈を作ることなく治るのかもしれない。しかし釈然としないのも事実だ。

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2009年11月17日 (火)

早くも品切れ?

 タミフルドライシロップが品薄です。手に入らない薬局も出始め、カプセルをはずして中身を取り出し、乳糖を混ぜて代用しているところも出てきました。カプセルはまだまだあるようですが、このペースでいくといつまで持つのでしょうか。

 私はほとんど処方してませんが・・・

 本当に必要な人に、必要な時に処方するべきという考え方は変わっていません。インフルエンザの季節はまだこれからが本番です。とりあえずPandemic Fluは落ち着き始めましたが、いつものインフルエンザに対抗すべき弾がなくて戦えないっていう事態もありえます。金で他国から買えばよいと言っても限度がありますから。

 迅速検査試薬も早晩底を突くでしょう。とすると重症者がなぜ重症になっているかも判らないまま苦しませることになります。私たちだけが突っ張ってみても、ドンキホーテのごとしですが・・・

 この上他国からインフルエンザワクチンを金でぶんどってくるというのでしょうかね。。。

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よほど怖いぞRSV

 近年は冬場に限らなくなったが、RSというウイルス感染が幼い子供達を悩ませている。このウイルスは年長児より年齢が上であればただの風邪症状のみ引き起こすありふれたもウイルスだ。しかし1歳未満の児には命取りになりかねない感染だ。このため未成熟児にはシナジスという名前のワクチンが施されるくらいなのだ。

 しかしこのRSウイルスは一般には知られていない。そりゃそうだ、インフルエンザのように多くの人に蔓延し、辛い症状を引き起こすわけではないからだ。数年前このウイルスに罹患し入院となった児の父親が、病棟運営上隔離させてもらうという話をしたところ、急に怒り出したことがあった。かの父親は東京の女子医大にいる知り合いの医者に問い合わせるから首を洗って待っていろと怒鳴ってきた。あろうことか先方の医者はRSウイルスで隔離とはおかしいと言って来たそうな。アホ臭くって確認などしなかったが、その患児のためにも、そして他の疾患で入院しているチビちゃん達を守るためにも隔離させていただいた。

 また先日入院した児の母親は、RSウイルス感染と告げるとインフルエンザでなくてよかったとつぶやいていた。待て待て、私からしたらRSVの方がよほど質が悪いのだが・・・

 RSウイルスに罹患すると気管支炎を来す。チビちゃん達に感染すると気管支の中でも細気管支という部分に炎症を来たし、重篤な呼吸不全へ陥ることをしばしば経験する。人工呼吸管理も稀ではなく、ひどい咳反射などで哺乳不良となり入院加療となることは日常茶飯事だ。つまりとてもやっかいなウイルス感染なのだ。

 最近はRSウイルスだけでなく、メタニューモウイルスとかボカウイルスなどもRSVと同じような症状を幼少時に引き起こすことが判ってきた。ウイルスは侮りがたい相手だ。というより感染症は人間がこの世に存在する限り、付き合って行かなくてはならない相手なのだ。一方的にさよならを言っても、全く意を汲んでくれることなどありはしない。

 そうこうしている間に、兄弟からインフルエンザを貰ってしまった乳児が入院してきた。CDCの勧告でも先月号の小児科学会誌でもタミフルを飲ませるよう書かれていた。さて・・・どうしたものか。乳児の血液脳関門はとても幼弱だ。タミフルは本当にこのような未成熟な児に投与すべきものなのだろうか・・・

 

 

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2009年11月14日 (土)

誕生日

 昨年の誕生日は何をしていただろう。

 誕生日だから特別ということなど、仕事を始めてからは全くない。今日もこうして仕事場にいる。今年特別とすると次男がインフルエンザに罹患していることくらいだろう。もう既に彼の熱も峠を越え、落ち着いてきている。

 幼い頃に寝ぼけて何度もとんでもないところで放尿しそうになったりした彼は、やはり今回熱せん妄を来たし、隠れ逃げる動物?を追いかけていた。もちろん私のことだ、タミフルは処方していない。麻黄湯で汗をかき、わずか1日後の今朝には熱が下がり始め、すっきりした顔をしていた。

 病棟の子供達も落ち着いていた。昨日入った喘息・低酸素でインフルエンザの子供達もすっかり良くなっていた。

 さて今日はどうするかな。

 それにしても『仕分け人』はどこまでアホなのだろう。日本をこれからどこに導こうとしているのか、それを明確にしていないから、切りつめ・守銭奴の会に成り下がっている。こんな日本では、諸外国に本当の意味で相手にされなくなるだろう。そして志ある日本人も外へ行ってしまうだろう。悲しくて泣けてくる。昨日の日米首脳共同会見での要領を得ないハトぽっぽ演説にも泣けてきたが・・・

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2009年11月10日 (火)

ほめようよ

 週末は仕事の合間にラグビー観戦に出掛けた。子供達が出場する子供ラグビースクールの錬成会だ。仕事場と片道20km弱のグランドとの自転車往復はちょいと疲れたが、一生懸命ボールに食らいつく子供達を見ていたら、そんなことは忘れて応援に熱中していた。

 もちろん自分の子供のプレーに熱が入るのは言うまでもない。しかしキラッと光る他の子供達のプレーには例え相手チームの選手であっても拍手&声援を惜しまない。そりゃそうだろう。怖さに打ち勝ってタックルする様は賞賛に値するものだ。

 しかしそういった親は少ない。自分の子供のチームは応援するが、他は知らん顔。待てよ・・・Jリーグの試合もそうだよな。それってとんでもなく狭い了見でないか?

 海外のサッカー中継でもラグビー中継でも、素晴らしいプレーには敵味方関係なく拍手やどよめきが起こっている。もっとも憎らしいやつが良いプレーをしても、ボールを持った時点でブーイングが嵐のように起こるのではあるが。

 少なくとも子供達の試合で味方だけに声援をおくるのはみっともないと思ってしまう私はおかしいだろうか・・・

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2009年11月 6日 (金)

叫んだ

 第一声は

「腹減った~~~ラーメン食いたいぃ!!」

 人工呼吸の管を抜いた瞬間の前述の彼でした。

 よかった。

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輝く穂

 すすきの穂が揺れていた

 朝日を受けて 輝いていた

 良い一日になりそうな予感

2009

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2009年11月 5日 (木)

見落としちゃならねぇ

 通っている保育園でのインフルエンザ流行具合から、突然の高熱発症で咽頭が真っ赤っかならまずインフルエンザでしょうとお話しした3歳男児。兄弟のことを考えてもタミフルを使っておきましょう、そして3日で解熱しなければもう一度診せてくださいと伝えておいた。

 その後3日経過して下がらないからと来院され、血とレントゲンを精査すると中等度の炎症反応と気管支炎像あり。インフルエンザ迅速検査をすれども陰性。ぐったり感、機嫌の悪さはインフルエンザくさいが、低酸素はないし・・・とりあえず入院して抗生剤を使ってみることにした。

 インフルエンザはこと新型に関して言うと感度がとても低い。鼻からは特に低いので今年は検査するなら口蓋垂の裏から採取することにしている。それでも出ないものは出ないのだが。

 入院翌日・・・・おや・・・目が赤いぞ・・・口は元から赤いけれど・・・掌真っ赤っか・・・・こりゃ川崎病だ!

 てなわけで、アスピリン+ガンマグロブリンを始めると高熱は20時間ほどで解熱してしまった。冠動脈も問題なく、近日中に退院する。

 見逃してはならない疾患というのは経過を追わなくては判らないものだ。だから前にかかった医者は見逃したと思われる親御さんもいるだろうが、それは後出しじゃんけんと同じなのだ。インフルエンザに限らずどんな感染症でも、3日ほどで解熱しないなど状況が好転しない場合は状況を見定めるべきターニングポイントである。それをお話ししておくのとしないのでは雲泥の差が生じてくる。

 話は少し逸れるが、新型インフルエンザはいつものインフルエンザに比べて一端解熱してから再発熱する方が多いように思う。再発熱も肺炎を伴っていなければ1両日中に治まるので心配はないが、ここに痰の詰まった無気肺や肺炎を伴う人が割と多いようにも思う。鼻汁からの迅速検査で陽性率が低く、痰から陽性反応が出ることなどから類推すると、新型はいつものに比べて中枢側で増殖し、じわりじわりと気管支の奥底で蠢いているのではないだろうか。咽頭付近での増殖が一段落すると解熱し、蠢く気管支内での増殖が遅れて症状として現れてくるかのごとき経過だ。

 また感染の広がり方も少し変わっている。鼻粘膜で大量に増殖するいつものやつはくしゃみや咳で容易に広がっていくのだが、今回の新型は激しい運動をしたり、よほど濃厚な接触をしないと広がっていかないようだ。つまり新型は肺の奥底から飛び出してくるために、少々特異な広がり方をする、故に運動部中心に広がったのではないかと思うのだ。もちろん少しずつウイルスは変異しており、爆発的に広がる術を手に入れているからこそ、これだけ広がってきたのだろうと思うが。

 こういったインフルエンザの特徴を自分なりに整理しながら、インフルエンザではない疾患が混ざっていないかを探し当てるのが我々の仕事だ。

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2009年11月 3日 (火)

すんなり

 インフルエンザ重症肺炎の男児の経過。

 喀痰はとても粘性が高く、量もとても多い。スクイーズにバイブレーションにと理学療法を積極的に行ううちに少しずつ酸素化がよくなってきている。少なくとも急激な進行は食い止めたようだ。

 現在FiO2 0.6まで下げられた。すんなり行けばよいのだが。油断は禁物。

 そうこうしている間に、腎臓疾患でステロイドや免疫抑制剤を内服中の患者さんから兄弟からインフルエンザをもらってしまったとの電話が鳴った。ステロイドなどの飲み方の変更を指示し、近医でタミフルをもらえるかなど対応をお願いした(遠方の方なので)。

 続いて喘息で診ている患者さんの母から電話があり、やはり兄弟からインフルエンザをもらってしまって40℃の発熱があるという。咳が昼から止まらないとのこと。この子はちょいとコントロールに苦慮している児だったので、至急来院してもらってタミフルを処方した。

 ただ頭の片隅には入院中の児にタミフルは無駄だったよなという思いを漂わせながらであるが・・・

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2009年11月 2日 (月)

来たか

 文部科学省からの事務通達でようやく治癒証明不要とのお達しが出たと喜んでいたら、幼児のインフルエンザ、重症肺炎、低酸素血症が飛び込んできた。

 5歳男児、発熱から約10数時間で呼吸困難あり。近医受診し、インフルエンザ陽性にて紹介になった子供だ。明らかに容態は悪く、人工呼吸管理になってしまった。喘息の既往あり、しかし年に数回の発作で、コントロールは施されていなかった。

 レントゲン、CTでは右肺中・下肺野に無気肺と間質影少しと、淡い斑状影が多発していた。FiO2 0.9でようやくPiO2が90~100とかなり重症の肺障害だ。気管内分泌物はやはり多い。こうなると効果のありそうなものすべてを試してみるほかはない。喘息の治療の他、ステロイドパルス、タミフルの胃内投与、リレンザの気管内投与などやるだけやってみたところだ。

 それにしてもこれだけラッシュに来るものが、早期のタミフル投与など効くはずもないだろう。こうなる子もいれば、37度前半で笑顔で走り回る子供達もいる。この違いはどこから来るのだろう。単に喘息の既往というだけで片づけられるものなのだろうか。人間の反応は千差万別と言う他ないのだろうか。

 眠れない夜が続きそうだ。

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