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2008年6月17日 (火)

心筋炎その後

 前回紹介した女児。その後3日間は心エコーにてEFの改善なく、次第にMRとTRが増強してきた。MRはtrivialだが、TRはmild~moderateまで増強した。γグロブリン投与の影響もあるにしても、文献では心筋炎によるものとの報告が散見され、しかも一番嫌な冠動脈病変出現頻度も高くなるとのこと。嫌らしいことこのうえない。

 γグロブリンを投与したが、EFを考えるとどうしても大量投与を躊躇してしまう。もちろん2g/kgを投与することは相違ないが、当初速度を0.8ml/kg/hに抑え、心電図とにらめっこしながら点滴した。半日経っても血圧など変化なく、解熱もしないので、そこから1.6ml/kg/hへ速度を早めた。早くしてから24時間でようやく解熱し、眼や口の症状も消失した。そのころTRが激しくなってきたのだ。

 γグロブリン投与4日でEFが改善傾向を示し、50%を越えた。依然TRは存在するものの筋源性酵素の上昇は認めず、本人の調子も下痢が治まり上向きと思われた時に38℃超えの発熱。半日で解熱したからよかったが、川崎病の再燃かと思いドキッとした。炎症が強いことを考えウリナスタチンも投与していたが、通常解熱したら止めるところを数日延長することにした。

 現在冠動脈に瘤はなく、径も2.5mm前後で輝度亢進もない。膜様落屑もまだないが、炎症反応はγグロブリン投与でほぼ消失し、入院翌日に取ったプロカルシトニンは10.5と高値を示していた。

 やはり川崎病で相違なく、今のところ順調と言える。じきに発病2週間を迎えるが、TRがあることでまだ予断を許さないと考えるべきだろう。

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コメント

はじめまして。今海外に来てまして、すっかり16年間の臨床を忘れつつあります。MCLSという病気があったなあーなどと、遠い気持ちで見てしまう自分が怖いような...
グロブリン終了後の一過性の発熱はしばしば経験しますが、これって何か理由があるんでしたっけ?

帰国後の臨床再開が危ぶまれます。
先生のblog興味深いですね。また来させてください。

投稿: snori | 2008年6月17日 (火) 10時30分

snoriさん

 初めまして。コメントありがとうございます。今後とも宜しくお願い致します。

 さてガンマグロブリン投与後の一過性発熱ですが、確かによくあります。しかし何故かはハッキリしていないと記憶しています。私の勉強不足であれば申し訳ありません。

 この児は嘔吐も伴ったので、流行りのウイルス性胃腸炎を併発したのかと思っております。

投稿: クーデルムーデル | 2008年6月17日 (火) 18時16分

TRは残存していますが、冠状動脈の壁輝度亢進を含むCALの所見なしとすればずいぶん良い方向に向かってますね...。

ガンマグロブリン投与の時には、相当気を使われたものと思います。お疲れさまでした...。

不応例に対して、ウリナスタチン、ステロイドやアスピリンを比較的大量に使用してうまくいったなどの報告を散見しますが...この方の場合は、アスピリン30mg/kg/日ですか?

投稿: いなか小児科医 | 2008年6月17日 (火) 22時27分

いなか小児科医さん

 アスピリンは30mg/kg/dayでした。γ不応例でのステロイド使用のスタディーに参加したいと考えていましたが、参加可という話が来ません・・・

 そういえば膜様落屑が出てきました。

投稿: クーデルムーデル | 2008年6月18日 (水) 18時20分

こんばんわ、改善傾向ですね。MR、ARがなければ、川崎病の弁膜炎(心内膜炎)は心配ありません。TRの心配はないと思います。CALなしで治りそうですね。

投稿: 下京の小児科医 | 2008年6月20日 (金) 00時18分

下京の小児科医さん

 MRとARはいずれもtrivialです。これをありととるか否か・・・・とりあえず昨日で発病第15病日経過し、冠動脈病変は見当たりません。

 ところで下京と聞いてなんとなく懐かしさを覚えます。予備校に通っていた1年間、左京区百万遍に下宿を借りておりましたので。結局その後京都とは縁がなくなりましたが・・・(あっと、舞鶴には行きました)

投稿: クーデルムーデル | 2008年6月20日 (金) 08時38分

trivialのAR・MRは心病変なし、と考えてよいと思います。経過観察中に消失する症例も多いです。

京都にいらっしゃたのですね、四季の変化が美しく、住むにはいいところです。

投稿: 下京の小児科医 | 2008年6月23日 (月) 13時10分

下京の小児科医さん

 ありがとうございます。今週中に退院予定です。

投稿: クーデルムーデル | 2008年6月23日 (月) 23時57分

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