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2007年10月28日 (日)

歌ったぜぃ

 木曜は八千代のカンファレンスで遅くに帰宅し、金曜は朝からハードに動き回りながら、脊髄腫瘍の児のオペを待ち続け、帰室後の様態を安定させた後市の救急当番を朝まで行った。翌日は朝から外来、そして暴風雨の中昼過ぎに新宿で行われた研究会に参加。知り合いばかりなので世間話から疾患のこと、今いる患者の相談など軽食をつまみながら話し合った。そして旧知の先生達とつるんで向かった先は歌声喫茶ならぬ歌える居酒屋『家路』

 久しぶりに店の人みんなで合唱しちゃいました。知らない曲でも一回聴いたらハモッちゃう!

 歌いまくりの2時間半を過ぎるとさすがにテンションが落ちてきて、皆とそこで別れた。後輩の小児科Dr.が起こしてくれてなんとか乗り過ごすことなく家にたどり着いた。台風は歌っている間に過ぎ去り、オリオンが東の空に横たわっていた。

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2007年10月27日 (土)

取り切れた!!

 先日から記事にしている頸部の脊髄腫瘍の児のことである。昨日千葉大から専門家を呼び、摘出術が行われた。予定時間は15時間。日付が替わってから帰室するであろうと思っていたら、わずか9時間で戻ってきた。癒着なくポロッと取れたとのこと。出血も微々たる量しかなく、何より麻痺なく戻ってこられたのだ。

 考え得るなかで最も良い結果で終わった。喜びで小躍りするどころか呆気にとられると言った方が近かったであろう。さすがに夜中は不安や髄液漏などから痛みが出てきて、鎮静&鎮痛剤が必要となったが、今朝はスッキリ「う~~ん、暇。」などとぬかしているのである。

 いやはや、本当によかった。

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2007年10月26日 (金)

八千代カンファ

 昨夜は八千代女子医大でのカンファレンスに参加した。大腸菌感染からの溶血性尿毒症症候群の話しからはじまり、最近発見された下気道感染を来すウイルスの話しまで多岐に渡り話し合われた。

 前者は我々の専門分野であり、思うところを存分にお話ししてきた。後者は乳児に喘息性気管支炎をよく起こすRSウイルスと症状がよく似ているメタニューモウイルスやボカウイルスについての話しであり、トピックスとして大変勉強になった。特にボカウイルスは2005年に発見されたパルボウイルス系のウイルスであり、様々な影響を来しうる点で、非常に興味深いものであることがわかった。

 これだけ自由に討議できる小児科カンファレンスはなかなかないので、しっかり参加して自分の肥やしにするだけでなく、近隣住民に対する医療の充実となるよう努力したいところである。来月が早くも待ち遠しくなった夜であった。

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2007年10月24日 (水)

低身長

 16歳の男性。身長が155センチで、これまでずっと最前列をキープしていた。そろそろグンッと身長が伸びるだろうと期待するうちにここまできてしまったと来院してきた。手の写真を撮ると、年齢相応・・・骨端線はまだ閉じてはいないので、数センチならあるかもしれないが・・・

 聞くところによると中一の時に身長のことが気になって、医者にかかったことがあるが、そのうち伸びるよと言われたとのこと。成長曲線をプロットしてみたところ、確かにその先生の判断も間違いとは言えない。ただその時に骨の年齢を観察したか、ホルモンの出具合を確認してくれていたら、もしかしたら彼の身長も変わったかもしれない。しかし今となっては遅いのだ。

 自費でもよいから成長ホルモンを打ちたいと話す家族ではあるが・・・効果は数センチであるし、無茶苦茶高いので、もちろん薦めない治療だ。

 もし母子手帳に記載されている身長のグラフで、平均の幅に入っていないかもしくは平均のギリギリ下のラインを進んでいる子供、急に身長が伸びなくなった子供がいたら早めに相談して欲しい。こればかりは早くないと意味がないのだ。

追記:犬と猿さんのコメントでこの記事の足りない事が判明したので記す。男性の場合156センチをもって成長ホルモンの保険適応は終了する。それ故望む限り打ち続ける事ができるわけではない。また成長ホルモンを使う事により、骨の年齢が急激に進み、結局伸びなくなる時期を早めることもある。打ち始める年齢や親の身長によってまちまちであるので、全部うまくいくわけではないのが、この治療の難しいところである。当患者もおそらく成長ホルモンは分泌していたはずであるが、母親も父親も160センチを越えていることから、ホルモンの出方が少なかっただけである可能性が高い。

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2007年10月20日 (土)

タミフル使用は

 昨日の続きである。

 私は治療効果と予後という観点から、タミフルなど服用する患者さんを制限してきた。免疫力も高く、自分で自分の症状を表現できるようになる学童以上では原則として使用しない。しかし受験を控えているとか、年寄りや乳幼児を抱える家庭である場合、インフルエンザ感染につき詳しくお話ししてから投与するかどうかを親と一緒に考えてきた。もちろんそういった家庭の場合は、流行する前にワクチンを接種すべきということもお話ししてきた。

 タミフルの薬禍と騒がれている昨今の事例を見返すと、結局本当に必要なのか疑わしい年代に使用されていることがわかる。いたずらに怖がる必要はないが、服用する必要性も低いので、10歳以上は原則服用しないこととして差し支えないだろう。ただし受験生はワクチンをうっていても、加湿やうがい・手洗いなど気を付けていても罹ってしまうことも多いにありうる。症状を和らげるタミフルを服用してはならないのかと問われれば、他の受験生への感染も考慮すると使用可としたいところだ。そこを一律10歳以上は禁止とされると困ってしまう。

 また症状を和らげる方法が他にないかというと、解熱剤を使用するなどの方法が挙げられる。ただしインフルエンザに解熱剤を使用すると身体の中でサイトカインという免疫反応が過剰反応を起こし、それにより命を落とすことがあることも知られている。従って強力な解熱剤の使用は控えられ、古くからあるアセトアミノフェンという薬を使用するよう薦められてきた。これは原則として守るべきであろう。なによりインフルエンザウイルスそのものと戦っている証拠が発熱であり、熱によりウイルスの働きを押さえ込もうとしているのも人体の正常な反応であるのだ。躍起になって解熱させようとするのは逆効果である可能性が高い。むしろ熱は少し上がる可能性があるが、麻黄など漢方を使用する方法がある。人体をウイルスと戦いやすい状況にしてくれると考えるならば、よい処方だと思う。

 咳止め、鼻水止めは症状を和らげた方が呼吸がしやすいのであれば、使用をしてもよいだろう。しかしあくまで補助であり、治す薬ではない。抗生物質も必要はない。幼児や高齢者で肺炎を併発した場合、細菌感染か否かを見定めてから使用すればよい。

 ということで長々と述べてきたが

① タミフル使用は幼児と高齢者に説明の上行う。

② 受験生や幼児・高齢者を抱える家庭ではタミフル又はリレンザを考慮してもよい。

③ 解熱剤は強く良く効くものを求めず、より安全なものを使用する。

としたい。ちなみにこれらは昨今のタミフル薬禍報道以前から変わらぬ診療方針である。

 ご質問があれば、どうぞ。 

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2007年10月19日 (金)

インフルエンザ

 隣町である八千代市で早くもインフルエンザによる学級閉鎖がなされた。これまでにない早期での学級閉鎖に皆驚いている。まだまだワクチン接種も始まっていないところが多いはずだ。警戒しなくてはならないだろう。

 さて昨年から今年の話題と言えばタミフルというインフルエンザの特効薬をどう使うのか、それとも使うべきでないとするのかということであろう。これについては折に触れ述べてきたが、再び書いておくこととする。

 まずインフルエンザは普通の風邪より症状が激烈で、大人でも高熱もあって起きていられない程のウイルス感染となることが多い。また身体の免疫機能を攪乱させることもあいまって、脳症など非常に重篤な状況を引き起こすことも知られている。

 予防はワクチン接種の他、お茶うがいや手洗い、部屋の加湿などが有効とされている。加湿という点ではマスクも効果があってもよいと思われるが、あまり効果はないとする報告も多い。

 診断には簡易キットがあり、発熱してから半日ほど経過した鼻腔粘膜で検出できるようになる。従って発熱直後に医療機関を受診しても診断がつかない場合が多い。

 治療はオセルタナビル(タミフル)やザナルビル(吸入リレンザ)という薬がインフルエンザウイルスの増殖を司るノイラミニダーゼを阻害するということで、有効性が示されている。アマンタジンもA型のみ有効とされていたが、耐性ウイルスが半数以上を占めるようになり、今後は期待薄である。前者は増殖を抑えることで奏功することから、増殖しきってからでは効果はない。それ故、インフルエンザに罹患して48時間以内に服用する必要がある。ただし服用しても高熱の持続期間が1日短いだけであるとか、倦怠感が少し薄らぐといった報告はあるが、服用して直ちに解熱するというものではないことも理解しなくてはならない。脳症の予防効果もどれほどあるのかは明確な答えが無いのが実情である。

 予後は脳症や肺炎などを併発する年少児や老人を除くと、極めて良好である。ちなみに脳症の発生は毎年100人前後であり、インフルエンザ罹患者数1000万人に比し、非常に少ない。ウイルス感染症の中では重篤となる率は低いものではあるが、広く容易に感染するということから重大な感染症であることは疑いようがない。

 ではインフルエンザの薬はどうやって使用すべきだろうか。昨年からとりだたされるタミフル薬禍という言葉であるが、私は現時点で適当ではないと考えている。なぜならばインフルエンザ罹患それだけで異常言動が起こりうることは、インフルエンザ罹患者を見てきた医療者なら皆知っているからである。タミフル内服に限ったものと言うのはいかがなものであろうか。それより、タミフルを必要とする人に投薬されているかが問題なのではなかろうか。続きは明日。

 

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2007年10月18日 (木)

花火大会前

 久しぶりに晴れ渡った

 印旛沼周辺を気持ちよく駆け抜けていると

 週末の花火大会の準備であろう

 大きな筒が設置されていた

 3年ぶりの花火大会だ

 美しい大輪を待ち望む人も多いだろう

 さてどこから眺めるか

 それが問題だ

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東葛腎カンファ

 今日は久しぶりに慈恵医大柏病院で行なわれる腎カンファに参加した。以前にも紹介したが、扱う題材はマニアックを極め、かつ病理の医者が臨床医をいじめる(ように見える)会である。たどたどしいプレゼンなどしようものなら袋だたきにあうのだ。

 今回も結構悩ましい症例が提示され、大御所の病理医たちは身を乗り出し、思い思いの意見をぶつけ合っていた。それを取り巻いて傍聴している臨床医たちという構図は変わりなかった。どんな学会でも必ず質問と同時に自分の意見をぶつける私ですら、ちょっと腰が引けてしまうカンファレンスである。並大抵の心臓と知識では太刀打ちできる物ではない。

 それでも疑問をどうしても押さえられず、会が終了してから筑波大の病理の先生に質問してみた。すると私の考えが正しいのではないかとの意見をもらった。その一言で満足であったが、「またこの会に出席して、どんどん意見交換しましょう。」と言ってもらった。そんなこと言われても激しく敷居が高いのだけれど・・・

 また一つ知識を増やす事が出来た有意義なカンファレンスであった。

追記:読み直してみると偉そうなことばかり書いているので、追加をする。3症例目の『IgG4関連腎炎』についてはその病態も病理組織もちんぷんかんぷんであった。新しい見方から生まれた疾患として頭にたたき込まなくてはならない。でも今一つピンとこない疾患なのだ・・・

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2007年10月16日 (火)

ごめんね

 畦道を猛スピードで駆け抜けていたら

 脇の泥池で遊ぶ鵞鳥をみつけた

 近寄って写真を構えると

 大きな声で鳴きながら ヨタヨタと逃げ始めた

 ゴメンな

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2007年10月15日 (月)

飛来

 週末の北風に乗り 彼らはやってきた

 キンクロハジロや大きな鴨類 葦の葉陰で羽を休めていた

 あっという間に夏から冬へ 変わってしまった

 そんな気になる印旛沼だ

 そんな中 もう1人やってきた

 チャリ通仲間の小児科医

 8つ年下の新顔だ

 厳しい冬を乗り越えれば

 彼らと同じく大きく育ってくれるだろう

 今年の冬は 内も外も賑やかになりそうだ

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2007年10月12日 (金)

そりゃいい男だが

 夏休みにネフローゼを発症した二十歳の男性がいる。彼の兄が当院小児科でフォローアップされていた関係で、彼は小児科で治療を受けることになった。もちろん我々は小児期から成人に移行するいわゆるキャリーオーバー患者も常時診療しているので、とりたてて不自然なことでもない。

 問題は彼がサーファーで、ワイルドさを持ったいい男であることだ。小児科病棟ではあり得ない、いけてる男性の登場に病棟が蜂の巣をつついたように騒がしくなっているのだ。

 どういうわけか我が小児病棟看護師たちはそろいもそろって独身ばかりである。若いのから適齢ギリギリまでよりどりみどりである。誰でもいいから早く見つけて結婚しなさいと言ってはいるのだが、あまり言い過ぎるとセクハラにもなるし、実際に気の良い奴らなので抜けられると困るという思いもあって、無風もまた吉という期間が長く続いている。そんな彼女たちの目の前にぶら下がってきた可愛い子羊さんの登場なのである。色めきだつのも無理はないかもしれない。

 小児科病棟では他の患児でも、入院中に誕生日を迎えればそれなりにお祝いを行っている。そして今日は彼の誕生日だったのだ。朝から彼へのメッセージを書かされ、夜にはささやかなパーティーへ参加するよう言い渡された。さすがにそれは勘弁してもらったが・・・常軌を逸した行動はなさそうであるし、退院も間近であるから大目に見たいところだが・・・

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2007年10月10日 (水)

扇動ではなく

 産経新聞でここ数週間に渡り連載されている『やばいぞ日本』というコラムをご存じであろうか。そこにはのほほんと暮らしている間に世界からどんどんと遅れて行きつつある日本の姿が描かれている。決して扇動ではなく、事実が記されているので是非とも読んで欲しい。(もちろんwebでも公開されている。)

 例えば昨日の記事では政府主導で行われているはずの電子政府プロジェクトはIT企業に丸投げされ、しかもその企業がコスト優先のため中国企業に任せているというものであった。つまり中国はその気になればこの国の中枢まですべて覗き見ることも、操作することも簡単に出来てしまうということなのだ。

 例えば一昨日の記事では電波の周波数の割り当てが防衛省優先ではなく、防衛省も民間事業も同じレベルで語られているとのことであった。太平洋戦争で日本は情報戦に敗れたことがすべてを失うもとになったことは周知の通りである。その後情報処理は長足の進歩を遂げ、さまざまな電波を駆使することができるようになった。それでもどこでどのように回線を遮断されるとも限らず、多くの窓口があるに越したことはない。しかも防衛省が現在使用中の周波数帯に民間企業が入ってくると、通常使用していた通信が使用できなくなってしまう。これを整備し直すとなるとどれだけ莫大な費用がかかり、なおかつ不備が出てくるとも限らない。なにより民間企業と国防を同列に論じるというのが理解が出来ないことだと思うのだがいかがか。

 日本よ鷹となれ!狼として生きよ!などと言っているのではない。主権国家としてこれはおかしいと気付かせてくれる記事だと思う。一読あれ。

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アレルギーの季節

 毎年春先と秋口はアレルギー疾患患者数が激増する季節である。

 今年は割と夏の暑い時期にも妙に喘息患者さんが来院する機会が多かったように思うが、それでもここ数週の朝方の冷気に誘われて倍々と増えてきている。

 印旛沼のほとりには秋のアレルギー源として悪名高いアキノキリンソウが毒々しい黄色を天高く伸ばしていた。

 皆様ご注意を!

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2007年10月 9日 (火)

本物だった

 先週記事にした児のことで気がついたら1週間過ぎていた。痛み発作は夜間に留まらず、痛み刺激がトリガーとなって情動失禁が起こってしまい対応に苦慮することになったのだ。

 本態はわずかな右上肢の筋力低下と腹壁反射の鈍化があり、MRIにて脊髄腫瘍(おそらく神経鞘腫)が発見された。今後は小児科ではなく、整形外科で治療を行ってもらうことになる。しかも当院ではできないことなので、他院に紹介させて頂くことになりそうだ。

 

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2007年10月 2日 (火)

夜間発作性肩頸部痛

 9才の女の子。数ヶ月前から眠り始めて1時間くらいに発作性に肩から頸、背中に激烈な痛みが出現し、転げ回るとのこと。整体でよくならず、近くの医院で痛み止めをもらったところ、痛みが出てから飲ませると少しよくなるが、痛みの出現そのものは毎日抑えられないらしい。

 表面的には極めて普通の女の子。面談でもハキハキと応え、視診・触診でもなにもない。唯一若干ではあるが、右利きという割に右の握力が弱く、腕を挙げる力も弱い気がした。レントゲンや心電図では異常なかったが、脳波を計測中にその発作が起こった。このときは過換気様であった。脳波所見が手元に戻ってこないので、なんとも言えないが、てんかんなども考慮しなくてはならないだろう。

 さて一体この子の痛みの本態は何なのだろうか?

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2007年10月 1日 (月)

松江で得たもの

 学会場に着くやいなや、今回の事務局No.2の先生から声を掛けられた。

先方「いつものするどい質問で学会を盛り上げて下さい。」

私 「・・・じゃあまわりくどく小咄でも・・・・」 

で始まった今学会。内容はさておき、久しぶりに顔を合わせる同志との語らいを主眼に置いていた。懇親会はブッチし、小料理屋に出向き、仕事のこと・サッカーのことなどを語り合った。やはりこの男、わかっている。いや人間が出来ているというのではない。出来ていないことがわかった上で精一杯チャレンジしている。熱いのだ。だからこそ惹かれ、語り合いたいと思える男なのだ。

 小一時間語り合っていると、懇親会を早々に抜けてやってきた同志が加わった。この男は飄々とし、なかなか煮え切らないのだが、不思議な魅力のあるやつだ。

 魅力的なやつらと酒を飲み、人生と仕事とサッカーを語り合う。それこそが私にとっての学会、そう人生学会なのだ。これからまた皆それぞれの居場所に戻り、そしてまた語り合う日まで研鑽を積むことを誓い合うのだ。

 さて今日から10月。頑張っていこう!

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