とんでもない

　先日紹介の児。予定通り３日で人工呼吸器を離脱してと考えていたらとんでもない事態になってしまった。

　麻酔を切って自発呼吸を待ち、しっかりとした呼吸となったところで気管チューブを引き抜いたまでは予定通りであった。しかし抜いてほどなくして陥没呼吸を始め、見る間に顔面蒼白となっていく。高濃度の酸素を口に当てても全く反応しない。１００％の酸素でマスクバックによる換気を行うとなんとか持ち直したが胸の上がりが悪い。気管支拡張を狙いボスミン皮下注およびソルメドロール（ステロイド）を静注すると反応著明。すかさず陽圧呼吸をするため鼻から空気を送り込むNasal CPAPに持ち込むとしばらくの間は換気が良くなったが、15分ほどで悪化してしまう。やむなく再挿管となってしまった。

　おそらく気管チューブを抜くという刺激で起こった気管支の閉塞（spasm）だと思うが、そうなると今後この児はチューブを抜くことができるのであろうか・・・

　今は人工呼吸器につなげられ、麻酔も効いているため静かな呼吸をしているのだが。とにかく気管支拡張剤とステロイドを併用して抜管をトライする他ないのだろう。親御さんに行う説明も難しい・・・・

南風

　今朝は南風が吹いていた

　暖かい風が背中を押してくれる

　沼にたどり着くと

　ようやく固い蕾がほどけ

　一分咲きの桜を見つけた

　週末は印旛沼も花見の客で賑わうのだろう

読むには不都合だ

　春休みを挟んで外来で検査＆検査入院の嵐が吹き荒れている。低身長精査、腎生検、腎尿路画像検査などなどでごった返している。そんな中、手術の際に誤嚥を来たし、重度の肺炎になってしまった児がオペ室から病棟へ運ばれてきた。

　小児科では脳性麻痺の児や低出生体重児を扱う施設を別として誤嚥性肺炎を見かけることは少ない。私がここに来て初めての児であるが、この場合当然のことながら挿管のうえ人工呼吸管理を麻酔科が行い、初期対応をしていた。ミラクリッドという薬を気管内に流し込み、吸引を繰り返していたようだが、なかなか酸素化がうまくいかず、肺の抵抗も強くなるばかりとのこと。状況からして無気肺となっているだろうとレントゲンを見れば、やはりその様子。早速頻回にsqueezingを繰り返し、吸引を施すと見る間に肺の抵抗は治まり、酸素化もよくなってきた。それでも胃液を吸っての誤嚥である。この後どんどん悪くなることもありえると考え、人工呼吸管理で一晩しのいだ。

　といってもvital signは非常に安定していて、酸素化も十分、二酸化炭素の排出も良好だったので、夜中病棟に張り付くこともなく、病院の仮眠室で本を読む余裕が出来た。その本は『不都合な真実』。

　読まれた方も多いだろう。また映画を観た方も多いはずだ。私は残念ながら映像を見ることが出来なかったが、書評ではほとんどが地球温暖化への警鐘を鳴らす素晴らしい本と絶賛していたこともあり、アマゾンを利用して購入したのである。ショッキングな写真の数々、温暖化や異常気象のメカニズムを解説し、今後起こりうることを写真で示していた。しかし・・・・・・

　心に響かないのだ。

　なぜだかじっくり考える余裕が昨夜はなかったので印象でしかないのだが、

①　そこにゴア氏の物語はいらない

②　印象づけるために凝ったフォントの数々が目障り極まりなく、見づらい

③　世界ではどうか知らないが、日本では科学番組などで日常的に見てきた写真ばかり

　ということが揚げられる。③は世界に広めるためと考えれば、別におかしくもなんともないし、もしかしたら②は英語版ならば問題ないのかもしれないが、少なくとも日本語版は上級の編集者とは思えない仕様と思う。ここまで攪乱させなくてはならない仕様ということは、書かれていることを検証するとこの本にとって不都合なことが隠れているのではないかと疑ってしまうくらいだ。こりゃ子供達に見せて啓蒙しようと思っていたけれど、雲行きが怪しくなったと思っていたところで睡魔に襲われた。

　今日の児は更に安定していた。明日は人工呼吸器から離脱できるであろう。でも明日は外来の合間に腎生検が２例予定されている。私の身体にとっては不都合な時間が過ぎてゆくのである。

そこに美学はあるか

　先週外来を終えて一息つくため医局の休憩室に立ち寄った。ちょうど相撲をやっていて、しかも大関の勝負とあってソファーに腰を下ろし眺めていた。
　私はスポーツと名のつくものは何でも好きだが、相撲も大好きである。子供の頃からテレビから流れる解説と父の語る解説の二重放送を聞きながら育ったので、技や駆け引きまでおそらくかなり知っている方だと思っている。おまけにド田舎の小学校時代は相撲が野球に次ぐ人気スポーツであり、太っていた私は勝負で注目されるのは相撲しか無く、ここぞとばかりにぶちかましていた。友人達は当時人気のあった大関魁傑をもじって「かいけつかいけつ、でかいけつ！」とはやし立てる事もあった。
　そんな私にとって大相撲が八百長と言われるのは面白い事ではない。もちろん明らかに頑張りの足らない勝負もあるのだが、お金がかかっているからというよりも怪我を恐れて勝負に固執しなかったのだと見ていた。（もうずいぶん昔だが、青葉城という関取は幕内在位の長い力士で、うっちゃりなど絶対にせず、無理とわかれば自ら足を俵の外に踏み出していた。）それでも本割りでは手を抜く勝負はとても少ないということは、地方巡業や大相撲トーナメントなる興行を見ればすぐにそうとわかった。それ故昨今の八百長報道は腹が立って仕方が無いのであるが、そんなところへ他科の医師が入ってきた。テレビを覗いて一言「八百長なしで今場所を始めたら、上位陣がバタバタ負けていくので、相撲協会が八百長を黙認したんですかね。結局大関＆横綱ですか。だいたい道ものはスポーツじゃないですね。相手の弱いところをつくのがスポーツ、弱いところを攻めない柔道も相撲道もスポーツじゃないっすよ。」とつぶやいて出て行った。
　追いかけていって「そりゃちがうぞな、もし。」と言いたいところであったが、朝青龍の豪快な相撲に目を奪われ、行くタイミングを失ってしまった。弱いところを攻めなくても勝つから格好いいのである。相手の挑戦を真っ向受けて立つから格好いいし、その一番上に君臨するのが横綱なのである。失礼な事を言うな！と思っていたら、千秋楽の相撲を見てがっかりした。横綱は大関の突進を受け止めず、ひらりとかわして土俵下へ突き落としてしまったのだ。がっかりは続き、優勝決定戦では大関がひらりとかわして横綱が土俵に手をついてしまった。ひらりとかわすのも技の内、勝負にこだわったといえばそれまでなのだが・・・

　昨今テレビの中でも日常生活でも実だけ追いかける姿ばかりを見かける。美学を持って生きたいと思うのは間違っているだろうか。そこに夢や希望は浮かんでこないと思うのだ。

腹痛

　３週間前から見始めた思春期の男の子。一週間前から時々腹痛があるので見て欲しいと来院した。右下腹部を触診すると猛烈に痛がるのだけれど、下痢も嘔吐もなく発熱もなく、日常生活は全く問題なく過ごせる。経過中何度か血液検査を施行したが、炎症マーカーは陰性のまま。引っかかるのは白血球の中の好酸球が１０％と高値を示していたことくらい。エコーでは虫垂の腫脹なく、大腸の壁の肥厚もないが、上行結腸の動きはとても悪い。聞くと毎日便は出るが、最近量が少なくなったとのこと。。。

　寄生虫でも悪さをしているかと考え、便を検査したが虫卵を発見できず。憩室炎も考え、抗生剤を使ってみたが変わらない。はて・・・・

　好酸球性胃腸炎もないことはないが、症状があまりに乏しい・・・肉芽腫？

　先程またやってきて、症状に変化ないとのこと。もう一度痛みの部位にエコーを当てると、腸管膜内だろうか、リンパ節が腫大し、数個が一塊となっている所見もあった。しかし虫垂の腫脹も大腸壁の肥厚もやはりない。

　大腸ファイバーをやりたいのだが、どうしても嫌だと言う。

　さて、どうしたものか・・・・

八千代カンファレンス

　女子医大八千代医療センターで第一回カンファレンスが開かれ、参加してきました。小児科に重点を置いた病院で、外来も病棟も小児病院を思わせる装飾が施され、キャラクターも作成されていました。写真のキャラクターは八千代グリーンズと言うらしいです。これが白衣や診察室のそこここに顔を出すのですからなかなか充実した病院でした!?

　女子医大と言いながら、千葉大と女子医大そしてその他の大学の混成チームらしく、みなざっくばらんという雰囲気でした。それでも看護師による外来トリアージなどを積極的に取り入れ、地域の小児救急を担っていくのだという気概とアカデミックさを持った医療センターであると感じられました。強敵現るですが、負けないよう、独自色も出しながら奮闘しなくてはなりません。

　一緒にカンファレンスと病院内見学会に参加した当院の看護師さんたちの服装がいつもと違ってリクルート風であったことがちょいと気掛かりですが・・・・

臼井城址公園

桜！

なんと臼井城址公園には河津桜が咲き乱れていた。

この時期に城址公園に登ったことがなかったので、気付かなかった。

ソメイヨシノの蕾はまだまだ固いままであった。

・・・そうこうしていられるのも先の患児が随分良くなったので、病院で様子を確認した後自転車でふらっと立ち寄ったのだ。同じようにふらっとマウンテンバイクで小高い城址公園を訪れていたじいさんに出会った。使い込んでいるが整備の行き届いた、そしてサドルの位置がとても高いバイクを操る齢70前後のそのじいさんと二言三言交わした。

　私もそのうちこういう好々爺になりたいものだ。

逆効果

　アンケート調査から『休日の寝だめは不眠・抑鬱に対し逆効果』との結果が出たと報道された。久留米大助教授による調査だという。調査結果そのものを拝見したわけではないが、報道によると平日と休日との睡眠時間の差が2時間未満遅い人が不眠を自覚する割合は25．9％なのに対し、2〜3時間で29．4％、3時間以上で33．3％と、平日との差が大きいほど不眠の人が多く、　抑うつ経験も、2時間未満4．3％、2〜3時間5．2％、3時間以上6．2％となったとのこと。

　ちょっと待て・・・これは怪しいぞ。

　平日仕事などで少ししか眠れない人ほど休日により多く睡眠を取りたいと考えるであろう。であるなら休日に寝だめをするのがダメということではなく、平日に睡眠時間が短い人はより不眠＆抑鬱となりやすいということなのではないか。もし報道どおりの結果を言いたいのであれば、平日の睡眠時間が同じグループの中で休日との睡眠時間を比べなくては意味がない。　または平日極端に睡眠時間が短い人たちのグループにおいて、寝だめをする方が悪いのかよいのかを問わなくてはならないだろう。

　久留米大の精神科助教授の報告なのでよもや間違いはあるまいが、報道されたものだけ見ると疑わしい。

　もうひとつ。

　新人看護師の技術低下が深刻化しているという報道である。人工呼吸、心臓マッサージ、止血など救急救命術や注射などを「１人でできる卒業生が２０％未満」という看護学校が半分を超えたとのこと。

　ゆとり教育などで学生の質が低下したという論旨もあるようだが、昨今の医療訴訟で看護師が萎縮してしまっていることも関係しているのではなかろうか。看護学生を抱える大学病院などでは研修医など病棟での働き手が見つけやすく、看護師が注射をはじめとして救急の医療を担う必要性が少ない。その上訴訟を考えると医者の指導の下行える行為は極力手を出さないという方針もわからぬでもない。純粋な看護に必要な技術も訴訟を考えると学生にさせてみることが難しくなっているのではないか。もちろん看護体制の問題から教える側の人員を確保できないということもあるだろう。

　それにしてもこの報道でますます患者は疑心暗鬼で診療を受ける羽目となり、さらに疑いの目を受けながら行う医療者は萎縮して手元を狂わせてしまうのだろうか・・・

同期との一献

　また大学の同級生がこの地を離れてしまう。同じ小児科医を志し、大学とは離れた土地で再会した友である。彼の専門は小児肝臓疾患であり、困った症例について相談できる頼もしい友であった。

　このたび横浜で開院となる病院に大学の肝臓グループが移籍することになり、そこへ合流するとのこと。寂しくなるとぼやくと、佐倉には週一回戻ってくるとの事。何故か尋ねると、
「今度行くところは研究の出来るところではない。僕は研究をライフワークにしたいんだ。肝臓グループが集結するので籍は置くけれど、今の大学で研究を続けられる限り続けたいんだ。」
頭の下がる言葉である。

　酒を酌み交わしながらつくづく友人に恵まれたと感じていた。自分のやる気をくすぐってくれる友は何事にも代え難い。これからもお互い頑張ることを誓い合い、握手で別れた。

　春は別れの季節である。

　それにしても今晩は寒かった・・・・

間質性肺炎

　のほほんと過ごしていたら重症児が飛び込んできた。

　インフルエンザとマイコプラズマの合併した１歳児。低酸素でroom air ではO2SAT 80前半、呼吸数も60回/minを越えていた。意識はdrowsyで痛みに顔をしかめる程度。幸いO2マスク投与５ＬでO2SAT 92と上昇するので、レントゲン＆ＣＴを間髪入れずに撮影し、病棟に上がって酸素テント下40%O2管理とした。ＣＴでは間質性肺炎にマイコプラズマ感染の斑状影が散在していた。

　血液データからなんとかCO2は換気できているが、cytokine stormを思わせる所見を認め、すぐにステロイドパルスを開始。パルス後２時間で随分と落ち着き、覚醒して親に甘える状況となった。

　４日前から発熱し、呼吸も荒いので心配だったが、他院では水分を摂らせていれば大丈夫とだけ言われていたとのこと。病院を渡り歩いて来たようで、紹介状もなにもなく午後遅くに飛び込んで来たのだった。

　まだ２０才の夫婦。旦那は遅れてやってきてヤニ臭い息をばらまきながら患児の妹を連れてすぐに帰ってしまった。母親は疲れ果てたのだろう、簡易ベットを用意すると倒れ込むように寝入ってしまった。今病室を訪れると祖母が患児の手を握りしめている。

　患児の母子手帳にはBCGとポリオを１回受けた形跡のみ記載されていた。もうすぐ２才なのだが・・・

お返し忘れてた！

　看護師さんや薬剤師さんたちへのお返しを済ませた昼休みにふと頭をよぎるモヤモヤを感じた。

「あっ、さくら先生（仮名）からももらってたんだ。」と女医さんのことを思い出した。幸い今日は入院もなく、午後からの検査も入っていないので、近くの店まで行くことにした。

　昼日中の太陽はまぶしい。空もとても明るく、青い。風は少し冷たいが、うららかな春の光を感じながらお店に入った。目に留まったのは桜色と新緑色の蒸しパン！食いしん坊の先生ならきっと気に入るだろう（と書いているそばから、部屋のドアをあけて先生が乱入してきた。美味しかった！とのこと。２つ食べると結構な量だが・・・）。

　帰り道で真っ青な空を見上げると、木蓮が咲き乱れていた。なんだかウキウキした気分になってシャッターを押した。

　春だな。

ドラえもんが・・・

　先週末子供達がテレビに釘付けになっていたので、何が映っているのか目を移すとドラえもんの映画版の放送であった。昨年公開された恐竜云々らしい。映画館で漫画を見せることはありえないので、まあよいかと新聞を読みながら時々チラ見していた。

　フタバスズキリュウの卵を孵し、それを白亜紀に戻すという設定だったが、ここまでは原作でもあった話しと似ていて、すんなりと受け入れられた。声優が変わったことや、図画も劇画チックになったことはあまり気にもならなかった。しかし・・・途中からの設定や描写がジュラシックパークなのである。もうどこをみてもパクリ以外の何物でもないではないか！がっかりしてチラ見も止めてしまった。

　この番組のあと、次男が「お父さん、今度ドラえもんの映画を観に行ってもいい？」と聞いてきた。どんな映画かと問うと今から予告編をするという。早速見せてもらうと今度はハリーポッターで見た場面のオンパレードである。さすがにハリーのパクリだから行っちゃダメとは言わないが、漫画映画をお金を払って観るのは禁止しており、テレビで放送されるまで我慢するよう伝えた。

　これらは原作者の了解を得てなされているのだろうか疑問に思った。たわいのない日常を楽しくしてくれる未来の猫型ロボットドラえもんとのび太のほのぼのとした物語は何処へ行ってしまったのだろうか。

沼の主

　今朝はよく冷えた

　青く澄み渡った空を　沼が映していた

　沼の主は　羽を広げて休んでいた

　

妊娠してたのね・・・

　２月に腎生検した女性。慢性腎炎を患っており、これまで２回腎生検を行い、それなりの治療を行ってきた。これからの治療方針などを決定することもあって、３度目の腎生検となったのであるが、もちろん薬そのものが胎児に影響を与えかねないこともあって、必ず妊娠の可能性があるなら話してくれるように何度も言っておいたのだが。

　今週腎生検の結果をお話ししたときにポツリ・・・

「妊娠してました・・・生理が２週間遅くなってたけどそれって結構あったから・・・」

「生理がいつあったか腎生検前に聞いたよね？あれは？」

「ちょっと気になったから嘘ついちゃった。」

「・・・・・・とりあえず妊娠反応が出たんだよね。」

「うん、医者にも行ってきた。妊娠６週だって。」

「薬はどうしてたの？」

「薬は・・・もしかしたらと思って飲んでなかった。」

「でもレントゲンは撮ったよね。う～～ん、困ったな。」

「でも先生、おろすよ、私。結婚もするわけじゃないし。」

「ご両親は？なんて？」

「知らない。相手ももういい。別れる。」

その後人生相談が延々と続いてしまった。

高校生になったら妊娠と腎臓の話しは何度も繰り返しお話しし、親に言えなくても赤ちゃんのことも含めて君たちの身体のことが心配だから内緒で相談に来るように伝えていたのだが・・・隠されるとどうにも手の出しようがない。毎月の尿チェックに妊娠反応を追加するわけにもいかないし・・・

バトンタッチは鮮やかに

　鴨たち渡り鳥らが少なくなった

　替わりに周囲でひばりや鶯が鳴き始めた

　湖面は寂しくなり　

　大地では生命の息吹を感じる

　交替の朝だ

道化師

　病院に入院中の子供達を笑いで元気付ける『ホスピタルクラウン（病院道化師？）』の話題が医療者向けサイトの情報板に載せられていた。

　入院中の子どもたちを笑いで元気づける「ホスピタルクラウン」として、名古屋市の病院を定期的に訪れるようになってから3年。欧米では治療の一環を担う役割が認知されているが、日本ではまだ数少ない存在だ。

　「病気を治すことはできないけれど、味気ない病室の空気を変えることはできる。わずかな時間でも病気のことを忘れてくれればうれしい」

　鉄道会社に勤めていたころ、カルチャースクールで道化師（クラウン）の技術を学んだ。プロ転身後の2003年に世界大会で銀メダルを受賞。世界の道化師たちとロシアの病院を訪れた経験もある。

自ら率いる道化師集団「プレジャーＢ」には45人が所属するが、病院に出向くのはそのうち10人。万が一にも事故が起きないよう注意し、心理的な圧迫感やショックを与えないパフォーマンスをするには、技術に加え、空気を敏感に察知したり、気負いによる緊張感を感じさせない経験が不可欠だからだ。　とのこと。

　この話で思い出すのはロビン・ウイリアムスの映画『パッチ・アダムス』だ。紆余曲折があって医学生となった彼は、患者を名前ではなく疾患名と年齢・性別で呼んだり記憶する医者や金儲け主義に陥っている医療に疑問を持ち、笑い・ユーモアそして患者との人間関係を重視する医療を実践しようと奮闘した。実話に基づき作られたこの映画を何度見たことだろう。

　日本の中でもこれを実践しようとしている医者がいる。そしてそれを補うクラウンという役回りの人もいる。まだまだ少ないが全国に広まって欲しいものだ。ちなみに私がしばらく勤務していた都立病院の腫瘍病棟では「野郎ども、元気か！」とにこやかに病棟を訪れる腫瘍専門医がいた。その先生の周りには子供達が満面の笑顔でまとわりついていた。そういった実際を経験して、私も毎日病棟の子供達を抱っこし、プレイルームで遊ぶことにしている。

　さて昨日入院した男の子は元気になっただろうか・・・

病院のセキュリティー

　先週内科のDr.が診察室で８９３崩れの男に殴られた。すぐに警備員に取り押さえられ警察に逮捕されることとなったが、この男は数週間前からそのDr.に難癖を付けて脅していた輩であった。聞くところによると先々週ネクタイを捕まれたというから、このときに暴力事件として警察にしょっぴいてもらえなかったのかと病院の対応に不信感を抱いた。

　昨今逆恨みから医療関係者が暴漢に襲われる事件が後を絶たない。８９３もいれば、精神疾患から妄想に陥って起こす輩もいる。突然の暴力は密室である診察室では防ぎようもないが、さすがに予兆があれば対抗策を講じるのが病院経営者の役目であろう。

　医療者は法律で患者を選べないことになっている。しかし暴力を受ける可能性が極めて高い患者まで診なくてはならないのだろうか。もし診なくてはならないとすると自己防衛のため屈強な警備員をつけるなど対応すべきであろう。

　この輩に対し病院は弁護士対弁護士で対応を協議し、示談の上立ち入り禁止とするとのことであるが、これは相手がそれに従うか否かでその後が決まってくる。正常な人ではないので、これが守られる補償はどこにもないではないか。病院は患者としてなら誰でも入ってこられるいわゆる公共の場である。いちいちボディーチェックを行えるはずもなく、考えれば考えるほど危険が潜んでいる。セ○ムやアス○ックなど大手警備会社に依頼すれば事足りるのだろうか・・・よい手があれば教えて欲しいところだ。

西福寺

西福寺の梅が咲き乱れていました。

減感作療法

　スギ花粉が含まれる健康食品を食べた人が亡くなった。おそらく大量の花粉を食べることによるアナフィラキシーショックだと思われる。この食品が何を意図して花粉を含ませていたのだろうか。減感作療法を目的としていたのだとすると、あまりにこの治療を簡単に考えすぎていると言わざるを得ない。

　この方法はこれまで喘息治療などでダニやハウスダストに強く反応する人に対し行われてきた。極少量ずつ体内に注射して反応を鈍くしていくのだが、注射量が多いとアナフィラキシーショックを来すので、特に最初の数回は身体の反応を十分に観察するなど安全に配慮することが必要である。これを怠ると大変なことになりかねないのだ。注射と内服では確かに反応のメカニズムも度合いも違うのだが、それでも用心すべき療法であることは間違いない。

　花粉症シーズンになると空気中に花粉が飛散し、鼻粘膜のみならず口腔内にも侵入し、一部は胃の中まで到達する。それでショック症状を来していなかった人に不幸な事故が起こったということはよほど多い量の花粉がその食品には使用されていた可能性が高い。

　昨日聴きに行ったアレルギー疾患の講演会では花粉の減感作療法（免疫療法）として舌下療法というものがあり、現在東京都などで研究中とのことであった。これは飲み込むのではなく、特殊加工した花粉エキスを非常に少量のみ舌の裏に置いたパンの小片に振りかけて、２分ではき出すという手法らしい。これでも十分に身体は反応してしまうのだ。欧米ではもうすでに一般家庭で行われ始めているらしく、痛みを伴わないこの方法が早く普及されることを切望するばかりである。ただし使い始めはやはり注意すべき治療であろう。