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2007年1月25日 (木)

外来

 このところブログを書く気分にもならなかったが、今日の外来で似顔絵をもらって少し元気になった。

 外来ではインフルエンザがパラパラと出始めている。まだチビちゃん達はRSウイルスばかりだけれど、お兄ちゃんお姉ちゃん次第で大変なことになってくるかもしれない。それよりノロウイルスなど嘔吐下痢を来す胃腸炎がまたじわじわと広がり始めている。今ようやく外来が終わったところだが、来週当たりからさらに大混雑してくるのではないかと戦々恐々とするばかりである。

 さて先月の小児科雑誌にインフルエンザのワクチンについての報告があり、昨日読んだところによると、9歳以降の児ではワクチンの1回のみの接種も効果はあるが、6~21ヶ月(2歳未満)の児では1回では接種しなかった児と危険率は変わらないとのことであった。また12月末日までに2回しっかり接種した場合の有効率は70%とのことであった。ちなみに海外では日本のように年齢で接種量を変えることはしていないので、日本のワクチン事情と一致するものではないが、幼児期へのワクチン接種の根拠として示唆に富んだ論文であると思われる。

 ということで、いつも腎臓外来にくる子供にもらったラムネでも食べて一息つくことにしよう。

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コメント

今年は本当にインフルエンザが少ないよねえ

うちのクリニックは、小児科をやっていないのもあるかもしれないけど、まだ一人も見ていないよ

昨晩は、5期の先生と4件はしごして、今朝はちょっと辛いです、、、相変わらず成長せず、、、情けないっす

投稿: 目黒駅前クリニック院長 | 2007年1月26日 (金) 11時00分

お疲れさまでした~。近隣の小児科では、まだインフルエンザはゼロだそうです。今のところ、平穏でいい冬です。
このまま春になってくれないかな。

投稿: やぶ | 2007年1月26日 (金) 11時53分

目黒駅前クリニック院長殿

 4件はしごとは、まだまだいけますね~~

 インフルエンザは昨年も遅かったですが、今年は更に上を行きますね。でも確実に増えてますよ。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月26日 (金) 12時58分

やぶ先生

 インフルエンザの流行がなくなることはなさそうですね。暖かい沖縄でも流行するので・・・

 それにしても脳症だけは勘弁してもらいたいです。みんな重症化しませんように。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月26日 (金) 13時00分

追伸

今朝、二日酔いで辛いようなことを書きましたが、その後大変でした

通勤のときからお腹が痛いなあと思い、トイレにも行ったのですが治らず、、、下痢もしていないし、なぜだろう?と思っておりました

診察が始まってだんだんと痛みが強くなり、これは?と思い、尿潜血を見ると、、「3プラス!!」

レントゲン撮ってみると、左尿管の膀胱移行部に6mmの石がはっきりと写っていました

痛みにこらえながら何とか午前中の診療を終え、昼休みに点滴をうち、今に至ります

いやあ、健康第一ですなあ

投稿: 目黒駅前クリニック院長 | 2007年1月26日 (金) 17時50分

目黒駅前クリニック院長殿

 それは大変!痛いでしょう・・・

 流れ出ることを祈っております。

 疾患は違いますが、私は昨年の3月に虫垂炎で腹を切りました。本当に健康第一ですね。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月26日 (金) 18時01分

腎臓外来に携わっているとのこと、お聞きしてもよろしいでしょうか?
娘はネフローゼ症候群、頻回再発型タイプの小学生の女の子です。ネフローゼ急症とは、どのような状態なのでしょうか?蛋白が出はじめるとすぐにそのような状態になる可能性があるってことでしょうか?今までにそのような事はありませんが、尿検査を毎日やっているわけでないので、ちょっと心配になりました。
よろしかったら、教えていただけますか??

投稿: 厚焼き玉子 | 2007年1月30日 (火) 00時54分

厚焼き玉子さん

 はじめまして。お子さんは頻回再発型のネフローゼなのですね。ということはステロイドを減量ないしは一定期間使わないようにするために免疫抑制剤を使っていらっしゃるのでしょうね。いろいろとご心配なことがあるでしょうからなんでも聞いてください。ただ治療法については日本の中でだいたい2通りに分かれています。どちらが優れているとも言えないので、ご判断は主治医の先生とよく相談なさってください。

 さてネフローゼ急症(nephrotic crisis)とのことですが、その言葉自体、私は余り使わず患者さんにも言葉としては伝えてきませんでした。状態としてはネフローゼ全般に言えることですが、蛋白が尿中に漏出してしまうことで血管の中の浸透圧(濃度みたいなものです)が下がり、より浸透圧の高い細胞の中へ血管の中の水分が流れ出してしまい、血管の中の脱水がおこります。気付かずほったらかしにしていた場合や、下痢など脱水を増長させてしまうなどの因子が加わると、血管内脱水が更に悪化し、血圧低下によるショック状態が引き起こされます。これが真のnephrotic crisisであり、ネフローゼの患者さんの5%前後に起こると言われています。
っとここまで書いていてとても長くなりそうなので、ブログ記事として載せますね。そちらをご覧下さい。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月30日 (火) 08時40分

ありがとうございます。
再発回数は片手で収まらない程度です。今はシクロを2回目を飲んでます。落ち着いて過ごすと、毎朝、尿を取ってくれない娘。なんにちかあいてしまうと、その間に何かが起こっていたらどうするのだろう、と心配です。
いよいよ難しい年齢に差し掛かってきます。娘の扱いも難しくなる前に、主治医に聞けない聞きづらい事を聞かせてください。
治療法が2通り・・・・?すっごく興味があります。
ブログ、待ってます。。。

投稿: 厚焼き玉子 | 2007年1月30日 (火) 10時46分

厚焼き玉子さん

 う~ん、ご心配はわかりますが、毎日尿を取ってみる必要はありませんよ。週一回で十分でしょう。お母さん方皆さんおっしゃるのは尿の泡立ちがすごいと蛋白が出ているとのことです。まあ便器への尿の入り方にもよるので一概には言えませんが、目の周りの浮腫や靴下の痕が半日以上変わらないなどを目安にしてもらえばよいです。蛋白尿はプラスが一個あったからといって再発ではありません。3+が三日間続いたときに初めて再発と言えます。
 
 ブログ記事には治療法が二つに分かれていることは書きませんでしたが、一つはステロイドをきっちり期間限定で使用する方法、もう一つは蛋白尿の出方を見ながらずっとだらだらとステロイドを使い続ける方法です。後者を選択した場合、副作用を出さないようにすることが非常に難しいです。前者は副作用を極力抑えられますが、再発回数が多くなります。

 シクロスポリンはとてもよい薬で、私も現在何人にも飲んで頂いています。使用中は再発する回数はとっても減りますよね。後は止めた後なんです。そこの扱いはどこにも正解はなく、研究模索段階というのが実状です。

 ただし思春期に入ると何故かネフローゼの再発がなくなることが多いですから、それまでの辛抱と頑張ってみて下さい。

 ご質問はなんなりとどうぞ。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月30日 (火) 11時46分

ブログ記事では、わかりやすい説明ありがとうございました。セカンドピニオンを受けているようでありがたいです。
2つの治療法、娘の前の主治医は後者の考えの治療を受けていました。現在は主治医が代わり、前者の治療法のもと、通院させて頂いています。
では、何故、2つの治療法があって、後者の方針は何年位前から始まっているのでしょうか?現主治医の病院までは2時間かかり通院中。風邪引いた~、お腹が痛い~と言われたら、どこの病院に行けばよいのか、今までの近い大学病院でよいのか?急を要することなのか?その判断材料をご示唆いただければと思います。ステロイド減量中の場合と、シクロ内服中の場合で異なるのであれば、分けてお話いただければありがたいです。
よろしくお願いいたします。

投稿: 厚焼き玉子 | 2007年1月31日 (水) 08時03分

厚焼き玉子さん

 前者の方式はISKDC(International study of kidney disease in children)方式といって、世界基準としてなされていますが、どうしても再発が多いのです。このため日本独自に研究し始めたのが後者の方式で少なくとも15年以上に渡り主に女子医大を中心になされています。どういうわけか女子医大ではあまり副作用を出さずに済んでいますが、真似をするとうまくいかず患者さんをステロイドの副作用で苦しめてしまうケースが後を絶ちません。私は自分の大学でも研修先の某都立病院でも前者の治療を学んでいたので、後者をうまく扱うことはできません。きっとなにかポイントがあるのだろうと思います。

 咳・鼻水だけなら近くの診療所でかまいません。でも38℃以上の熱が半日以上続くならステロイド内服中は量を変更する必要があるかもしれませんので主治医に問い合わせた方がよいでしょう。シクロスポリンはよほどのことがないと変更はしません。

 腹痛は浮腫があって熱もあるなら主治医へ、浮腫があっても熱がないなら近くで見てもらって様子が違うかどうか判断してもらってはいかがでしょう。浮腫がないなら近くでよいです。基本的にネフローゼの再発してすぐの頃、シクロを内服中でもステロイドを併用するでしょうから、そのころの腹痛が何物なのか心配する必要つまり腹膜炎の心配があります。それ以外は心配ないので普通通りでよいです。まれに虫垂炎を併発したという人もいますが、これは痛みが右下腹部に限局するので、一般の診療所の先生でもおかしいのではと気付くと思います。もちろん再発初期の下痢は脱水となりやすいので主治医に連絡すべきです。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月31日 (水) 08時50分

具体的に教えていただきありがとうございます。ほんとわかりやすく、今後の参考にしたいと思います。
シクロ中は再発しませんが、切ると途端に再発です。
娘の場合、最初(長くステロイドを使う)は様々な副作用が出ました。
白内障、緑内障、高血圧、骨密度の低下、身長は全然伸びません。再発時には入院治療、その後も体育は見学です。容姿の変貌で友達付き合いも難しい時期もありました。
私達は、学校生活、日常生活を重視したいため、再発時入院しない今の病院を選びました。
やっと、良い先生に診療をお願いしておきながら、病院まで時間がかかり、もしって時にはどう対応したらよいのか、もしって、どんなことが考えられるのか、今までよくわからなかったのです。
たまに、この選択は正しかったのか、近い病院の方が良かったのではないか、と不安になります。親が決めた選択でしたしこの時期は心配事が多くなります。
先生には心配だったら電話をかけてください、と言われておきながら、忙しそうにしていると申し訳なくて。判断基準が聞けてよかったです。。。
今の先生は、お薬は治療薬のみです。以前はシクロは液体で他にもいっぱい薬を飲んでいました。こんなにいろいろ違うものなのかと、不思議でたまりません。

質問です。
・吐き気があって、薬を内服後に嘔吐したとします。もう一度内服をしたほうがいいのでしょうか?再内服の基準があれば、教えてください。
・再発の原因は何が一番多いいのでしょうか。
・主治医の先生に、お礼の気持ち・・・例えば子どもからの年賀状など・・って考えたのですが、こういうことってかえってご迷惑になるのでしょうか?
お忙しいところ申し訳ありませんが、教えていただけますか?

投稿: 厚焼き玉子 | 2007年1月31日 (水) 14時29分

厚焼き玉子さん

 ステロイドの副作用でやはり悩まれていたのですね。お子さんも辛かったことでしょう。私も再発時に入院させるようなことはしません。前述したとおり血管内脱水が激しいときなどの限定です。今は薬も少ないとのこと、おそらく前医では抗潰瘍剤、ビタミンD製剤、高脂血症治療薬が処方されていたのではないですか。これらはステロイド使用中であっても思春期以降ならば必要ですが、それまではほとんど必要ありません。

 さてご質問の件ですが、まず嘔吐の問題です。基本的にどんな薬でも10分以内に吐いてしまうと吸収されていないと判断します。再度チャレンジしてもらうのですが、シクロスポリンはなかなか難しい薬です。というのは食事によっても血中濃度がかなり変動してしまう薬剤ですし、おおよそ12時間おきに飲んでもらいたい薬だからです。正答はないですが、きっちり内服できるよう落ち着いてから内服してもらうほかありません。

 二つ目の再発原因ですが、ネフローゼの原因そのものがはっきりしていませんので、なんとも言えません。シクロスポリンの使用が2回目ということでしたから必ず腎生検はなさっていると思います。おそらく微小変化型なのですよね?我々が経験するのは、水痘やおたふくの感染を契機に再発するのをみかけます。しかしなにがトリガーとなっているかははっきりしていないのです。またどんな子が再発するかというのもわかりません。

 三つ目ですが、金品はおやめになった方がよいと思います。でも年賀状などは良いと思いますよ。私は年賀状を大事に机のクリアシートの下に飾っていますし、描いた絵を持ってきてくれたら外来の壁に貼っています。お返事は様々な理由でできないかもしれませんが、無茶苦茶うれしいものです。

投稿: クーデルムーデル | 2007年1月31日 (水) 17時40分

お返事ありがとうございます。よくわかりました。
娘は微小変化型といわれています。腎生件の結果は良好でした。
本来主治医に確認しなくてはいけないことですが、こうして思い切って相談し色々教えていただき、病院が遠いことに対する不安は少し軽減いたしました。病院選択は正しかったと思いました。
病気のことを書かれたものはたくさんありますが、親が注意する日常に書かれたものは見つけることができませんでした。これって、大事な事ですよね?大ごとになる前でよかったです。

再発を怖がらず、「病気と仲良く付き合う」
頭でわかっていても、心がどこまでついていけるか。。。そんな気分ですが、大きくなったら落ち着く事を信じて、日常を大切にしていきたいと思います。
更に言えば、娘はもう厄介なひとつの病気も持っていまして。。。こちらとも仲良くしていこうお思います。
これからもブログ、楽しみにしています。

クーデルムーデル先生の病院が近かったら、行っちゃうのになあ。。。ちょっと無理だ~~!!

投稿: 厚焼き玉子 | 2007年1月31日 (水) 23時12分

厚焼き玉子さん

 私程度の医者でしたら全国にたくさんいますよ。ただ忙しくてお話が十分行き届いていないのだと思います。

 私の外来には再発しているのにのほほんとしている患児およびご家族が多くてちょいと困っています。もうちょっと緊張感を持ってよ・・・と言いたくなるくらいな人もいます。おそらくまた風邪をひいたくらいなことと思っていらっしゃるのでしょう。それが良いと言うわけではないですが、もっと他のことに心血を注いでもらえるよう、こちらは身体のメンテナンスのお手伝いをするという考えでやれています。

 もちろん私たちのやり方でもステロイドの副作用を出してしまっている患児もいるので、すべてが丸く収まるわけではないですが。

 よりよい道を探す旅の途中です。焦らず行きましょう。

投稿: クーデルムーデル | 2007年2月 1日 (木) 08時29分

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